INFECCIONES URINARIAS SIMPLES Y RECURRENTES

INFECCIONES URINARIAS SIMPLES Y RECURRENTES

Infecciones urinarias simples y recurrentes por

deficiencia estrogénica

LAS INFECCIONES del tracto urinario (ITU) representan la infección bacteriana más frecuente en el mundo.

INFECCIONES URINARIAS SIMPLES Y RECURRENTES POR DEFICIENCIA ESTROGÉNICA L as infecciones del tracto urinario (ITU) representan la infección bacteriana más frecuente en el mundo. (1) Su prevalencia es más alta en las mujeres, la mayoría de ellas, con antecedentes de más de dos infecciones previas, por lo que implican altos costos para los sistemas de salud y un alto impacto en la calidad de vida de las pacientes. (1) Infección del tracto urinario (ITU): es aquella que ocurre en cualquier parte del aparato urinario, incluyendo: los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. (2) Surge como respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana, generalmente asociada a bacteriuria, piuria y síntomas. (3) De acuerdo con las Guías Americanas para el Manejo de Infecciones Urinarias Recurrentes en Mujeres Adultas publicadas en 2018, su diagnóstico se realiza en función a la presencia de patógenos en el tracto urinario y los síntomas asociados, asumiendo que el/los patógenos detectados son responsables de dichos síntomas, ya que no existe un método de detección “estándar de oro” ni un síntoma específico que sea inherente a esta definición. (4) Recaída o persistencia: indica que el mismo uropatógeno causa los síntomas de la ITU dentro de las dos semanas posteriores a la finalización de la terapia antibiótica adecuada. (4) La recaída es muy infrecuente, se produce por la misma bacteria que causó la infección inicial a partir de un foco dentro del tracto urinario, y sus causas son curables. (3) Infección urinaria recurrente: las Guías Europeas para el Manejo de Infecciones Urológicas publicadas en 2020 consideran que una ITU es recurrente cuando se presenta con una frecuencia de al menos tres infecciones por año o dos infecciones en los últimos seis meses. (5) La recurrencia puede deberse a una reinfección o a una recaída. (3) Se aplica específicamente a situaciones en las que hay evidencia de que la infección urinaria ocurrió dos semanas después de la infección inicial o con un uropatógeno diferente. (4) En el 95% de los casos se produce por una bacteria proveniente desde fuera del tracto urinario, cuyo reservorio es la microbiota intestinal. (3)

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Rol de los estrógenos en las infecciones del tracto urinario Los niveles de estrógeno parecen jugar un papel importante en las infecciones del tracto urinario. (1) El estrógeno actúa aumentando la producción vaginal de glicógeno, lo que favorece la colonización vaginal por lactobacilos; bacterias encargadas de metabolizar la glucosa y producir ácido láctico, el cual disminuye el pH vaginal y como consecuencia disminuyen también los uropatógenos locales. (3) Tanto el tracto genital femenino como el tracto urinario inferior comparten un origen embrionario común, ambos surgen del seno urogenital, en consecuencia, se ven afectados por la deficiencia de estrógenos después de la menopausia. (6) Consecuencias de la disminución de los niveles de estrógeno La deficiencia de estrógenos después de la menopausia provoca una reducción en el contenido de colágeno, ácido hialurónico y elastina, lo que conduce a un adelgazamiento del epitelio, alteraciones en la función de las células del músculo liso y aumento de la densidad del tejido conectivo y menos vasos sanguíneos. (6) Como consecuencia se producen los siguientes cambios. (6) • Aumento del pH vaginal. (1,6) • Disminución de la microflora vaginal endógena. (1,6) • Mayor incidencia de prolapso debido a la debilidad muscular. (1,6) • Disminución de la lubricación que aumentan la vulnerabilidad a la irritación física y al trauma. (6) Cada uno de estos factores puede predisponer a las mujeres a la colonización por bacterias patógenas. Modelos murinos han encontrado que la disminución de estrógenos está relacionada con el desarrollo retardado de una capa protectora de la vejiga, lo que aumenta la susceptibilidad a la colonización bacteriana y la formación de comunidades bacterianas intracelulares. (1)

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Fisiopatológicamente, la evidencia muestra que tanto los niveles de estrógeno, como estradiol circulante y sus precursores de andrógenos, son vitales para mantener las estructuras y funciones normales de la vagina y los tejidos urogenitales circundantes. Sus niveles disminuyen con la menopausia y pueden restaurarse con un tratamiento con estrógenos. (6) Población de Riesgo Se ha reportado que las mujeres mayores tienen más probabilidades de contraer una infección urinaria y sufrir una recurrencia. Aproximadamente entre 10 a 15% de las mujeres mayores de 60 años han tenido al menos una ITU recurrente, y hasta 40% de las mujeres de la tercera edad presentan bacteriuria. (1) Esta mayor susceptibilidad asociada al aumento de la edad puede deberse en parte a una disminución natural de las funciones inflamatorias e inmunitarias, así como a una disminución de los estrógenos posmenopáusicos. (1) Las mujeres posmenopáusicas se enfrentan a desafíos únicos con respecto a la ITU recurrente a partir de los 70 años, debido a la disminución del estado funcional. El aumento de las tasas de cateterismo, la incontinencia y la cirugía de prolapso conducen a un aumento sustancial del riesgo de ITU recurrente en esta población específica. (1) Factores de riesgo • Ser posmenopáusica. (7) • Incontinencia urinaria. (7) • Antecedentes de infección urinaria sintomática. (7) • Actividad sexual. (7) • La diabetes. (7) • Algunas evidencias sugieren que las infecciones urinarias recurrentes también podrían tener un componente genético. (7)

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Doxiciclina para el tratamiento de la ITU Cuando las infecciones urinarias se vuelven persistentes y el dolor uretral y / o pélvico es crónico a menudo puede resultar una situación frustrante para los pacientes y los médicos. (8) Las infecciones urinarias complicadas que involucran múltiples patógenos requieren de un cuidadoso juicio clínico para seleccionar el agente antimicrobiano apropiado, mejorar los resultados clínicos y prevenir la resistencia. (9) Un estudio evaluó a mujeres que presentaban antecedentes de urgencias urinarias frecuentes y dolor uretral y / o pélvico crónico asociado a dispareunia y / o antecedentes de infección urinaria recurrente. Todas las pacientes tenían leucoplaquia trigonal en la cistoscopia, en el 15% se identificó al organismo infeccioso y el 30% tenía leucocituria. Todas fueron tratadas con doxiciclinas y un agente antimicrobiano y / o antimicótico vaginal siguiendo el mismo régimen, donde se incluyó el tratamiento de la pareja sexual. Los resultados del tratamiento con doxicilina fueron los siguientes: • 7 de cada 10 mujeres no presentaron síntomas o experimentaron una disminución de los mismos. (8) • El tratamiento con doxiciclina es eficaz en más de 2/3 de los pacientes que se quejan de frecuencia y urgencia persistentes, dolor uretral o pélvico crónico y dispareunia, así como antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario. (8) • En mujeres con cultivos de orina negativos, pero antecedentes visitas frecuentes a urgencias, se justifica el tratamiento profiláctico con doxiciclina si los hallazgos endoscópicos pueden apoyar la hipótesis de una infección crónica. Esto debe hacerse especialmente antes de contemplar un tratamiento psiquiátrico o diagnosticar al paciente con cistitis intersticial. (8) • La alta tasa de éxito se atribuye al tratamiento simultáneo de la pareja sexual, que puede ser portadora asintomática. (8)

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Referencias: 1. Glover M, Moreira CG, Sperandio V, Zimmern P. Recurrent urinary tract infections in healthy and nonpregnant women. Urol Sci. 2014 Mar;25(1):1-8. doi: 10.1016/j.urols.2013.11.007. PMID: 27499825; PMCID: PMC4973860. 2. Mayo Foundation for Medical Education and Research | Infección de las vías urinarias. 2020. (En línea) Consultado por última vez en diciembre del 2020. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases- conditions/urinary-tract-infection/symptoms-causes/syc-20353447 3. Valdevenito, J. Infección urinaria recurrente en la mujer. Rev Chil Infect 2008; 25 (4): 268-276 4. Brubaker, L., Carberry, C., Nardos, R. et al. American Urogynecologic Society Best-Practice Statement: Recurrent Urinary Tract Infection in Adult Women. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018 Sep/Oct;24(5):321- 335. doi: 10.1097/SPV.0000000000000550. PMID: 29369839. 5. Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyère, F. et al. EAU guidelines on urological infections. European Association of Urology 2020. (En línea) Consultado por última vez en diciembre del 2020. Disponible en: https://uroweb.org/ guideline/urological-infections/?type=summary-of-changes 6. Robinson, D., Cardozo, L. The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction. Urology. 2003 Oct;62(4 Suppl 1):45-51. doi: 10.1016/s0090-4295(03)00676-9. PMID: 14550837. 7. Mody, L., Juthani-Mehta, M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA. 2014 Feb 26;311(8):844-54. doi: 10.1001/jama.2014.303. PMID: 24570248; PMCID: PMC4194886. 8. Burkhard, F., Blick, N., Hochreiter, W. et al. Urinary urgency and frequency, and chronic urethral and/or pelvic pain in females. Can doxycycline help? J Urol. 2004 Jul;172(1):232-5. doi: 10.1097/01.ju.0000128698.93305.2e. PMID: 15201781. 9. White, C., Jodlowski, T., Atkins, D. et al. Successful Doxycycline Therapy in a Patient With Escherichia coli and Multidrug-Resistant Klebsiella pneumoniae Urinary Tract Infection. J Pharm Pract. 2017 Aug;30(4):464-467. doi: 10.1177/0897190016642362. Epub 2016 Apr 12. PMID: 27071978.

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