ÁCIDO ZOLEDRÓNICO EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

ÁCIDO ZOLEDRÓNICO EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Ácido Zoledrónico

en el tratamiento de la Osteoporosis

LA OSTEOPOROSIS es una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una reducción y alteración cualitativa de la masa mineral ósea

LA OSTEOPOROSIS E s una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una reducción y alteración cualitativa de la masa mineral ósea que conduce a un mayor riesgo de fracturas. (1) La osteoporosis es la enfermedad más frecuente del hueso, afectando a más de 200 millones de personas en todo el mundo. (2) En Latinoamérica, el fenómeno de transición demográfica experimentado en las últimas décadas ha conducido a un aumento de la esperanza de vida, generando un aumento de las enfermedades crónico-degenerativas, en consecuencia, la osteoporosis representa una alta carga para el sector salud debido a sus altos costos y al deterioro de la calidad de vida asociados a la enfermedad. (3) Hay dos formas principales de osteoporosis: Tipo I: incluye la osteoporosis posmenopáusica y la osteoporosis senil, que aparecen con la edad. (1) Tipo II: son las formas secundarias de osteoporosis que se asocian con una amplia gama de enfermedades y fármacos. (1) En Perú, predomina la osteoporosis tipo I afectando a más del 7% de la población femenina de 40 a 60 años y aproximadamente al 30% de las mujeres mayores de 60 años. (2) De acuerdo con lo reportado por el Ministerio de Salud (MinSa) uno de cada cuatro a cinco hombres mayores de 50 años sufre algún tipo de fractura en el transcurso de su vida a causa de la osteoporosis, siendo la fractura de cadera la más discapacitante y una causa importante de mortalidad en los hombres mayores de 60 años, por las complicaciones que provoca el estado de postración en estos pacientes. (4)

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La osteoporosis es una enfermedad asintomática, que por lo general se diagnostica después de una fractura, ya que éstas suelen ser el primer síntoma en los pacientes. (3) Desafortunadamente dichas fracturas se producen en una fase tardía, cuando la osteoporosis está establecida y en general la pérdida de masa ósea es extensa. (3) En Perú, la fractura de fémur es la complicación de más alto costo social y económico entre los pacientes diagnosticados de osteoporosis. Se estima que, como consecuencia de esta fractura, alrededor del 50% de los pacientes mayores de 60 años fallecen dentro del primer año de la enfermedad, el 25% presenta algún grado de discapacidad física y sólo un 17 a 20% se reinsertan a su ritmo normal de vida. (4) Se espera que para el año 2050 la población peruana total alcance los 37 millones de habitantes, de los cuales 36% tendrá 50 años o más y 12% tendrá 70 años o más. En base a estas cifras, se proyecta que entre 900 mil y 1,2 millones de mujeres pertenecientes a este segmento poblacional podrían sufrir una fractura. (2) Factores de riesgo de fractura secundarios a la osteoporosis • Edad > 65 años • Historia de fracturas previas por fragilidad • Antecedentes de fractura de cadera en familiares de 1er grado • Tratamiento con corticoides (más de 5 mg/día de cortisona por un periodo superior a 3 meses) • Bajo peso corporal (IMC < 20 kg/m 2 )

• Caídas (más de 2 caídas en el último año) • Exceso en la ingesta de alcohol y/o tabaco • Menopausia precoz (antes de los 45 años)

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• Presencia de otras comorbilidades como: artritis reumatoide, artropatías inflamatorias, hipogonadismo, amenorrea primaria o secundaria, síndrome de malabsorción, hepatopatías, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca. (5) TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS La metas actuales para el tratamiento de la osteoporosis incluyen: • La prevención de fracturas • La prevención de la discapacidad asociada y la pérdida de independencia • La preservación o mejora de la masa ósea. (6) La indicación de tratamiento se realiza en función del riesgo absoluto de fractura por fragilidad. (5) En los pacientes con un bajo riesgo de fractura se recomienda continuar con la prevención de caídas, mantener una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, siempre que no exista algún factor de riesgo que implique una pérdida rápida de la densidad mineral ósea (DMO). (5) En los pacientes con un riesgo moderado de fractura se debe individualizar la necesidad de tratamiento farmacológico según los factores de riesgo. En los pacientes con alto riesgo de fractura se inicia el tratamiento farmacológico ( Tabla 1 ). (5)

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Fractura vertebral

Fractura de cadera

Fractura no vertebral

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Bifosfonatos

Alendronato Prevención primaria*

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + +

Prevención secundaria**

Risedronato P. primaria

P. secundaria

Etidronato P. primaria

No efecto No efecto

P. secundaria

Z oledronato P. primaria

+

P. secundaria

Ralenato de estroncio

P. primaria

+

Dudoso

+

P. secundaria

+ + + +

+

+

Raloxifeno

P. primaria

No efecto No efecto No efecto

No efecto No efecto

P. secundaria

Teriparatida Denosumab

+

+ + *Prevención primaria: sin antecedentes de fractura por fragilidad. **Prevención secundaria: con antecedentes de fractura por fragilidad. +

Tabla 1. Tratamientos farmacológicos para la osteoporosis y su indicación para la prevención primaria y secundaria de fractura vertebral, de cadera y no vertebral. *Prevención primaria: sin antecedentes de fractura por fragilidad. Tomado y modificado de: Álvarez, R. et. al . (5) El ácido zoledrónico es el primer fármaco que permite el tratamiento anual en las pacientes posmenopáusicas afectadas por la osteoporosis o con un alto riesgo de fractura. (7) ¿QUÉ ES EL ÁCIDO ZOLEDRÓNICO? El ácido zoledrónico, también llamado zoledronato, es un bisfosfonato (BP) nitrogenado de tercera generación, con más de 25 años de experiencia clínica, perteneciente al grupo de los fármacos antirresortivos más importantes y eficaces disponibles entre los bisfosfonatos (BP), capaz de reducir eficazmente el riesgo de episodios relacionados con el esqueleto. (8)

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MECANISMO DE ACCIÓN El ácido zoledrónico se une con gran afinidad a los cristales de hidroxiapatita del hueso, en particular, en las regiones donde existe un alto recambio óseo, por lo que tiene la capacidad de reducir la velocidad de remodelado óseo. (7) A su vez, interfiere en el metabolismo y función de los osteoclastos liberándose durante la resorción ósea y siendo internalizado por dichas células, lo cual favorece el proceso de apoptosis. (7) La afinidad por la fijación de la hidroxiapatita del ácido zoledrónico es superior a la de los otros bifosfonatos, haciéndolo el inhibidor más potente de la farnesil-difosfato-sintasa y de la resorción ósea. (7) EFICACIA Un estudio controlado, doble ciego, en el que participaron 3889 pacientes con una edad media, 73 años, evaluó los resultados de una infusión única de 15 minutos de ácido zoledrónico (5 mg) vs . placebo a los 12, 24 y 36 meses. (9) Los resultados demostraron que durante los 3 años el tratamiento con ácido zoledrónico redujo el riesgo de fractura morfométrica vertebral en un 70%, y redujo el riesgo de fractura de cadera en un 41%. Las fracturas no vertebrales, las fracturas clínicas y las fracturas vertebrales clínicas se redujeron en un 25%, 33% y 77%, respectivamente (P 2) fracturas vertebrales morfométricas

89%

Fractura vertebral clínica

77%

Cualquier fractura clínica

23%

Fractura no vertebral

25%

Fractura de cadera

41%

Fractura morfométrica vertebral

70%

Disminución del Riesgo Relativo de Fractura

Figura 1. Eficacia del ácido zoledrónico vs. placebo en la disminución del riesgo relativo de fractura. Tomado y modificado de Black, et al. 2007. (9)

El ácido zoledrónico también se asoció con una mejora significativa en la densidad mineral ósea y los marcadores del metabolismo óseo. (9) ÁCIDO ZOLEDRÓNICO VS RISEDRONATO El estudio HORIZONT, de tipo aleatorizado, doble ciego, en el que participaron 833 pacientes de 54 centros ubicados en 12 países europeos, Australia, Hong Kong, Israel y los Estados Unidos, evaluó la efectividad de la infusión intravenosa de 5 mg de ácido zoledrónico una vez al año versus 5 mg de risedronato oral una vez al día para la prevención de la osteoporosis inducida por glucocorticoides (en pacientes con menos de 3 meses de tratamiento con glucocorticoides) y el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides (en pacientes con una exposición mayor a 3 meses). (10)

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En base a los hallazgos obtenidos (Figura 2), los autores concluyen que una única infusión intravenosa de 5 mg de ácido zoledrónico resultó ser no-inferior, más eficaz y posiblemente más aceptable en términos de adherencia para los pacientes respecto a la dosis de 5mg de risedronato oral al día para la prevención y el tratamiento de la pérdida ósea asociada con el uso de glucocorticoides. (10)

Ácido zoledrónico vs Risedronato

Ácido zoledrónico

Risedronato

% Aumento de DMO de la columna lumbar % Prevención de la Osteoporosis

Figura 2. Eficacia del ácido zoledrónico vs. risedronato en el porcentaje de aumento de la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar y en el porcentaje de prevención de osteoporosis. Tomado y modificado de Reid,D. et al. 2009. (10) Otro estudio doble ciego en el que participaron 265 hombres evaluó durante 1 año los efectos del ácido zoledrónico comparado con el risedronato en pacientes que estaban comenzando el tratamiento con prednisolona (7.5 mg / día o equivalente) (n = 88) o continuando el tratamiento con glucocorticoides (n = 177). (11) Se evaluó desde el inicio hasta el mes 12 la diferencia en el cambio porcentual en la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar, los cambios porcentuales en la DMO en la cadera total y el cuello femoral, así como los cambios relativos en los marcadores de recambio óseo y la seguridad

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general. (11) Los resultados indicaron que los cambios en la DMO de la columna lumbar en el grupo que estaba recibiendo tratamiento con glucocorticoides fueron de 4.7% para el grupo tratado con ácido zoledrónico frente a 3.3% en el grupo tratado con risedronato, mientras que los cambios registrados en la DMO de la cadera total fueron de 1,8% frente a 0,2%, respectivamente ( Figura 3 ). (11)

Ácido zoledrónico vs risedronato en pacientes tratados con glucocorticoides

0,20%

Risedronato

3,30%

1,80%

Ácido zoledrónico

4,70%

% Aumento de DMO en cadera total % Aumento de DMO en columna lumbar

Figura 3. Eficacia del ácido zoledrónico vs. risedronato en el porcentaje de aumento de la DMO de la columna lumbar y en la cadera total en pacientes recibiendo tratamiento con glucocorticoide. Tomado y modificado de Sambrook, P. et al. 2012. (11) En la subpoblación que estaba comenzando el tratamiento con prednisona, los cambios porcentuales fueron de 2. 5% para el grupo tratado con ácido zoledrónico frente a 0.2% para el grupo tratado con risedronato, mientras que en la cadera total los cambios porcentuales fueron de 1,1% frente a 0,4%, respectivamente. (11) El ácido zoledrónico aumentó significativamente la DMO de la columna lumbar más que el risedronato en el mes 12 en todos los grupos de pacientes y demostró una mejora significativamente mayor de los marcadores bioquímicos en relación con risedronato. (11)

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¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO SE PUEDE USAR EL ÁCIDO ZOLEDRÓNICO? El estudio HORIZON-PFT ( Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic acid Once Yearly-Pivotal Fracture Trial ) en el que participaron 7765 mujeres, demostró que 5 mg de ácido zoledrónico (ZLN), administrados por vía intravenosa anualmente durante 3 años, disminuye el riesgo de fracturas de columna, de cadera y de otras fracturas no vertebrales, a través del aumento de la densidad mineral ósea (DMO) y de la disminución de las tasas de remodelación ósea. (12) Una extensión de este estudio que incluyó 1233 mujeres posmenopáusicas permitió evaluar la eficacia y seguridad a 6 años del ácido zoledrónico (ZLN) vs el cese del tratamiento durante 3 años consecutivos, así como el efecto de la compensación después de la interrupción del tratamiento. (12) Los resultados indicaron que la DMO semantuvo constante en el grupo que recibió tratamiento continuo durante los 6 años y descendió ligeramente en el grupo que suspendió el ZLN, sin embargo se mantuvo por encima de los niveles previos al tratamiento ( Figura 4 ). (12) A B Porcentaje de cambio en la DMO del cuello femoral Porcentaje de cambio en la DMO Total en caderas

8 7 6 5 4 2 3 1 0

8 7 6 5 4 2 3 1 0

6 años de ZLN +4,5%

6 años de ZLN +4,3%

% de diferencia 1,36% (0,58 - 2,15) P=0,0007

% de diferencia 1,47% (0,80 - 2,14) P