Manual de Referencia Curso de Ultrasonido en Obstetricia EYÉ

Manual de Referencia Curso de Ultrasonido en Obstetricia EYÉ

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El siguiente texto contiene información reunida de una variedad de publicaciones así como de sitios dedicados a la enseñanza de la ecografía obstétrica con enfoque perinatal. No se ha diseñado como un texto de consulta sino como una guía rápida que permita mejorar la práctica ecográfica obstétrica. Ha sido ordenado en varias secciones: primer trimestre (ecografía temprana entre las 5 y 9 semanas; tamizaje de primer trimestre entre las semanas 11 y 13.6; tamizaje de preeclampsia); segundo trimestre (ecografía estructural sistemática; screnning genético de 2º trimestre); tercer trimestre (Doppler en medicina fetal; restricción del crecimiento intrauterino), líquido amniótico, placenta, embarazo gemelar y tamizaje de parto pretérmino.

Un enfoque práctico y sencillo para la adecuada realización de ecografías obstétricas.

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Tabla de contenido INTRODUCCION

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EVALUACION ECOGRAFICA DE 1ER TRIMESTRE

7 7 7 7 7 7 8 8 8 9

U LTRASONIDO ENTRE LA SEMANA 5 Y 9

¿Q UÉ DEBEMOS DE BUSCAR ?

E VALUACIÓN DEL SACO GESTACIONAL S ACO GESTACIONAL ANORMAL E VALUACIÓN DEL SACO VITELINO E VALUACIÓN DEL EMBRIÓN

E VALUACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA C ÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL S OSPECHA CLÍNICA DE UNA FALLA TEMPRANA E COGRAFÍA ENTRE LA SEMANA 11-13.6

10 10 10 10 11 12 13 14 15 15 15 15 15 16 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 23 23

¿Q UÉ ES UNA PRUEBA DE T AMIZAJE ?

B ASES DEL TAMIZAJE PARA CROMOSOMOPATÍAS .

C ONDICIONES PARA REALIZAR TAMIZAJE PARA CROMOSOMOPATÍAS .

T ODO INICIA CON LA TRANSLUCENCIA NUCAL

M ANEJO DE UN FETO CON UNA TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA .

O TROS MARCADORES

T ASA DE DETECCIÓN DE CROMOSOMOPATÍAS CON TAMIZAJE EN 1 ER TRIMESTRE .

T AMIZAJE DE PREECLAMPSIA EN PRIMER TRIMESTRE

G ENERALIDADES

P ROFILAXIS

I DENTIFICANDO EL RIESGO …

P REVENCIÓN ( SEGÚN EL NICE, I NGLATERRA 2010)

D OPPLER DE ARTERIAS UTERINAS

C ONCLUSIONES

T ÉCNICA DE EVALUACIÓN DE LA ARTERIA UTERINA EN 1 ER TRIMESTRE .

ECOGRAFÍA DEL SEGUNDO TRIMESTRE E VALUACIÓN ESTRUCTURAL ( MORFOLÓGICA )

¿S ISTEMÁTICA ECOGRÁFICA ?

C ONTENIDO DE UNA ECOGRAFÍA FETAL

C ARACTERÍSTICAS Y CONDICIONES PARA ELEVAR LA CALIDAD DIAGNÓSTICA . P RINCIPIOS BÁSICOS PARA LA REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍAS MORFOLÓGICAS

S ECUENCIA DE REALIZACIÓN .

E XPLORACIÓN DE INICIO - BARRIDO GENERAL

P LANOS AXIALES DEL CRÁNEO .

P LANOS DE CARA .

P LANOS DE COLUMNA .

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T ÓRAX .

24 24 25 25 26 27 29 29 29 29 29 30 31 33 34 35 35 35 35 35 36 36 36 37 37 37 38 39 39 40 40 40 41 41 41 42 42 43 43

P LANOS CARDÍACOS .

A BDOMEN , PELVIS Y GENITALES .

E XTREMIDADES .

S CREENING GENÉTICO

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE

D OPPLER EN M EDICINA F ETAL G ENERALIDADES DEL D OPPLER

U TILIDAD REAL DEL D OPPLER EN OBSTETRICIA

A SPECTOS BÁSICOS DEL D OPPLER

A RTERIA UTERINA A RTERIA UMBILICAL

A RTERIA CEREBRAL MEDIA

D UCTO VENOSO

C RECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL

G ENERALIDADES

R ESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

D EFINICIÓN E TIOLOGÍA

R IESGOS FETALES F ISIOPATOLOGÍA

C LASIFICACIÓN POR MOMENO DE PRESENTACIÓN

C LASIFICACIÓN POR ESTADIOS D IAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

P REDICCIÓN

E VALUACIÓN DE UNA POSIBLE RCIU

P ROTOCOLO DE ESTUDIO EN FETOS CON PFE < P 10

M ARCADORES CRÓNICOS M ARCADORES AGUDOS

P ROFILAXIS

U TILIDAD CLÍNICA DE TODO ESTO …

C ONCEPTO CLAVE

LIQUIDO AMNIOTICO

G ENERALIDADES

A NTECEDENTES HISTÓRICOS T ÉCNICAS DE MEDICIÓN

4

U TILIDAD CLÍNICA

43 44 44 45 45 46 46 46 48 50 50 52 52 54 54 56 57

C ONDICIONES MATERNAS Y / O FETALES DE OLIGO Y POLIHIDRAMNIOS C LASIFICACIÓN DEL OLIGOHIDRAMNIOS (C HAMBERLAIN 1984)

C LASIFICACIÓN DEL POLIHIDRAMNIOS (H ILL 1987)

ILA POR PERCENTILES >28 SDG

PLACENTA L OCALIZACIÓN

P LACENTA PREVIA

A CRETISMO PLACENTARIO M ADUREZ PLACENTARIA

H EMATOMAS

EMBARAZO GEMELAR

C ORIONICIDAD

P RONÓSTICO DEL EMBARAZO GEMELAR S ÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETO

TAMIZAJE DE PARTO PRETÉRMINO

¿C ÓMO MEDIR EL CÉRVIX ?

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INTRODUCCION La ecografía obstétrica ha sufrido enormes avances en los últimos años. Se ha convertido en una herramienta imprescindible en la evaluación de la salud fetal, permitiendo en gran medida establecer el concepto de Medicina Fetal. Es una obligación para los profesionales de la salud encargados de la vigilancia obstétrica conocer los principios que rigen la práctica ecográfica así como los estándares internacionales que permiten homologar los protocolos de manejo en la mayoría de países. Este manual ha sido dividido en secciones. Cada una corresponde a un momento específico de la gestación donde los objetivos son diferentes y las competencias son estrictas. Es así como se presenta la siguiente tabla donde se mencionan los momentos importante de la gestación para la realización de una ecografía especial así como la facilidad e importancia de revisar cada uno de los aspectos que completan la evaluación materno fetal.

5-9 s

11-13.6 s 1er trimestre

19-24 s Estructural/ Morfológico

30-32 s Crecimiento

>32 s

Vitalidad

+

+

+

+

+

Anatomía (malformaciones)

+/-

++

+++++

+++

++

Riesgos ( cromosomopatías, preeclampsia, RCIU, Parto pretérmino)

+

+++++

++

+

+

Bienestar

+/-

++

+++

+++++

+++++

Del cuadro anterior se desprenden las siguientes conclusiones: 1. En cada evaluación ecográfica es posible evaluar la vitalidad embrionaria o fetal. 2. El momento indicado para el tamizaje de riesgos (cromosomopatías, preeclampsia, RCIU, Parto pretérmino) es entre las 11 y 14 semanas, cuando el feto tiene una longitud cráneo cauda entre 45 y 84 mm, nunca antes o después. 3. El mejor momento para realizar una revisión anatómica (cuyo objetivo es evaluar la presencia de anomalías estructurales) es alrededor de la semana 20-24, con la posibilidad de realizar además un sonograma genético que permite ajustar la probabilidad de trisomía 21 (sin utilidad cuando ya se realizó un tamizaje de 1er trimestre). 4. Finalmente, es durante el tercer trimestre y recomendado entre las 30 y 32 semanas revisar el crecimiento fetal para descartar alteraciones como la restricción del crecimiento intrauterino. Se prefiere este período dado que una RCIU requiere vigilancia estrecha para definir el momento adecuado para la interrupción del embarazo. Ahora bien ¿qué competencias debemos aprender y mejorar para la adecuada realización de las anteriores ecografías obstétricas? En el siguiente cuadro se enlistan las competencias que debemos adquirir y en las que nos debemos entrenar.

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US temprano

1er trimestre Marcadores: TN DV HN Doppler: DV Uterinas LCC Anatomía (+++)

Morfológico

Crecimiento

Pliegue nucal Anatomía (+++++) Longitud cervical endovaginal

Anatomía (+++) Doppler: ACM Umbilical Ducto venoso

US endovaginal FC

Doppler: Uterinas

En resumen, lo mínimo indispensable que debemos dominar: 1. En la ecografía temprana: a. Dominar la vía endovaginal. b. Utilizar el Doppler pulsado para evaluar la FC. 2. En la ecografía de 1er trimestre:

a. Adquirir los cortes necesarios para la evaluación de la translucencia nucal y el hueso nasal. b. Realizar la evaluación Doppler del ducto venoso y arterias uterinas. c. Adquirir el corte correcto para la medición de la LCC. d. Adquirir los cortes necesarios para la evaluación anatómica de 1er trimestre. 3. En la ecografía morfológica: a. Identificar el corte adecuado para la evaluación de los marcadores para cromosomopatía en 2º trimestre, en específico el pliegue nucal. b. Conocer y adquirir los cortes básicos para la evaluación estructural sistemática. c. Realizar la evaluación Doppler de arterias uterinas. d. Medir la longitud cervical funcional endovaginal para el tamizaje de parto pretérmino. 4. En la ecografía de crecimiento: a. Conocer y adquirir los cortes para la evaluación anatómica básica del tercer trimestre. b. Realizar la evaluación Doppler de la arteria cerebral media, del ducto venoso, de las arterias uterinas y de la arteria umbilical.

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EVALUACION ECOGRAFICA DE 1ER TRIMESTRE Ultrasonido entre la semana 5 y 9

¿Qué debemos de buscar? - Presencia y localización del saco gestacional. - Presencia o ausencia del embrión o del saco de Yolk. - Edad gestacional a partir del diámetro del saco gestacional o de la longitud cráneo caudal. - Actividad cardíaca, frecuencia cardíaca. - Número de fetos. - Hallazgos uterinos, anexiales o en el fondo de saco. Evaluación del saco gestacional - El primer signo ultrasonográfico definitivo de embarazo es el saco gestacional (término ecográfico y no anatómico). - ¿Qué contiene? o Amnios. o Disco bilaminar.

o Saco vitelino (o de Yolk). o Crecimiento: 1 mm / día. - Visible: 5 SDG (1000 – 2000 UI fracción B HGC) de 5 mm. - Características de un embarazo normal: o Signo del doble saco decidual (5 – 6 semanas). o Saco vitelino visible con un saco gestacional de: § 8 mm transvaginal. § 10 mm transabdominal. - Embrión visible con un saco gestacional de: o 16 mm transvaginal. o 25 mm transabdominal. - Actividad cardíaca cuando el embrión es > 5 mm.

Saco gestacional anormal - Datos de mal pronóstico: o Saco irregular, de implantación baja, con pobre reacción decidual (90-100% mal pronóstico).

o Saco gestacional no más de 5 mm mayor que el embrión. o No visualización del embrión (100% mal pronóstico) si: § Saco gestacional > 25 mm (transabdominal). § Saco gestacional >16 mm (transvaginal).

Evaluación del saco vitelino - Primera estructura identificable dentro del saco gestacional. - Cuando se identifica, se confirma un embarazo intrauterino. - Mal pronóstico si:

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o Saco vitelino > 6 mm. o Saco vitelino calcificado.

Evaluación del embrión - El embrión aparece 9 días post concepción, apareciendo como un engrosamiento del saco de Yolk. - El período embrionario comienza hacia la tercera semana post concepción, teniendo lugar la organogénesis , y comenzando los riesgos de teratogenicidad . - De lo anterior surge la ley del todo o nada . - Hasta los 18 mm, no existe una longitud cráneo cauda. Evaluación de la frecuencia cardíaca - El corazón comienza a latir a los 21 días (antes de que pueda ser detectable por ultrasonido). - La actividad cardíaca debe ser detectable ( transvaginal ) cuando el embrión mide 5 mm o más. - Evaluación de la frecuencia cardíaca. - NO ENCONTRAR actividad cardíaca cuando el embrión es mayor de 5 mm corresponde a una MUERTE EMBRIONARIA. - FC entre las 5 y 8 semanas: 100 lpm o más. - FC a partir de las 8 semanas: 14º lpm promedio (120-180).

- FC: < 90 lpm: 80% muerte. - FC: 70-79 lpm: 91% muerte. - Límites para considerar bradicardia de acuerdo a la longitud cráneo cauda:

o < 5 mm: < 80 lpm. o 5-9 mm: < 100 lpm. o 10-15 mm: < 110 lpm.

Cálculo de la edad gestacional - La edad obtenida en mediciones del primer trimestre es la que más se correlaciona con la edad menstrual. - 2 fórmulas: o Edad menstrual (días): diámetro del saco gestacional (mm) + 30 o Edad gestacional (días): tamaño del embrión (mm) + 42 - Coeficiente de correlación R = 0.87, IC 95% +/- 3 días.

Apariencia ecográfica de 6 tipos de complicaciones tempranas del embarazo Tipo de aborto Definición Hallazgos ecográficos Amenaza de aborto Hemorragia vaginal con cérvix cerrado Desde un embrión vivo hasta un saco gestacional pequeño vacío o un útero normal

Aborto en evolución

Embarazo intrauterino en proceso de ser expulsado

Saco gestacional irregular en la porción inferior del útero o el cérvix con o sin un embrión vivo Endometrio engrosado con o sin fluido o restos

Aborto incompleto

Expulsión incompleta de los tejidos gestacionales

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Aborto completo

Expulsión de todos los tejidos gestacionales Desarrollo embrionario fallido o anormal

Útero vacío normal, el cual puede estar moderadamente vascularizado Saco gestacional vacío o saco gestacional con un saco vitelino anormal sin embrión; cualquier desarrollo anormal del saco gestacional Embrión sin actividad cardíaca

Aborto diferido

Muerte embrionaria

Falla en el crecimiento embrionario y actividad cardíaca esperada ausente

Sospecha clínica de una falla temprana

Embrión > 5 mm, sin actividad cardíaca

Muerte embrionaria

Saco gestacional > 8 mm, sin saco vitelino

Ultrasonido transvaginal

Aborto diferido

Saco gestacional > 16 mm, sin embrión

Aborto diferido

Embrión > 9 mm, sin actividad cardíaca

Muerte embrionaria

Saco gestacional > 20 mm, sin saco vitelino

Ultrasonido abdominal

Aborto diferido

Saco gestacional > 25 mm, sin embrión

Aborto diferido

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Ecografía entre la semana 11-13.6

¿Qué es una prueba de Tamizaje?

- Prueba de detección específica. - Identifica individuos con un riesgo elevado para un padecimiento en particular. - Cuenta con prueba de confirmación precisa. - Características: sensibilidad elevada y falsos positivos bajos. - El tamizaje secuencial: Pruebas independientes entre sí. - Existe un coeficiente de probabilidad para cada prueba: - Riesgo a priori (inicial). - Riesgo paciente – específico: - Riesgo a priori x coeficiente de probabilidad = riesgo a posteriori o Fetos afectados con el marcador / fetos normales con el marcador Bases del tamizaje para cromosomopatías. - Inicia de manera formal con en 1990 con Kypros Nicolaides (www.fetalmedicine.org). - Este sitio cuenta con un programa de entrenamiento que certifica ecografistas alrededor del mundo, permitiendo utilizar el software para riesgos que ha sido construido para tal motivo. - Alternativamente, el Fetaltest dirigido por Domingo Ramos Corpas ofrece en su sitio web www.fetaltest.com la realización de un curso intensivo de certificación que permitiría tamizar mediante translucencia nucal, hueso nasal y ducto venoso. Se recomienda verificar periódicamente su disponibilidad (1-2 cursos anuales).

Condiciones para realizar tamizaje para cromosomopatías. - Conocimiento del método. - Entrenamiento adecuado. - Certificación.

- La edad gestacional para su realización es entre las 11 y 13.6 semanas, cuando la longitud cráneo cauda (LCC) es entre 45 y 84 mm. Fuera de estos rangos el tamizaje no es válido. - La imagen a continuación expuesta es la ideal para la obtención de la LCC.

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Todo inicia con la translucencia nucal - Translucencia nucal. Es un hallazgo por ultrasonido. Es una colección subcutánea de líquido. Detrás del cuello. Sin importar si esta confinada al cuello o envuelve a todo el feto. - Requisitos para su adquisición: § Cabeza y tórax superior en la pantalla. § Corte sagital medio. § Feto en posición neutra. § Distinguir entre piel y amnios. § Medir parte más ancha. § Más de una medida y tomar la mayor de todas.

- Definición de translucencia nucal aumentada: § TN ≥ percentil 95 según LCC.

§ No existe un punto de corte. Históricamente se ha utilizado 2.5 o 3 mm, sin embargo es incorrecta esta apreciación, siendo necesario evaluar la translucencia en función de la LCC. Se adjunta una tabla para revisar el percentil 95 según la LCC.

mm

p95 1.88 1.92 1.97 2.01 2.05 2.09 2.13 2.17 2.21 2.25

mm

p95 2.29 2.33 2.36 2.40 2.43 2.47 2.50 2.53 2.56 2.60

mm

p95 2.63 2.66 2.69 2.72 2.75 2.78 2.81 2.84 2.86 2.89

mm

p95 2.92 2.95 2.97 3.00 3.02 3.05 3.08 3.10 3.13 3.15

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

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Manejo de un feto con una translucencia nucal aumentada. - Ante un feto que presenta una TN aumentada > p99 en primer trimestre se enviará a la paciente a una Unidad de Diagnóstico Prenatal donde se deberá realizar una ecografía morfológica completa del primer trimestre, estudio de marcadores secundarios (ductus venoso, regurgitación tricuspídea, hueso nasal) y se propondrá la realización de una prueba invasiva (preferiblemente biopsia de vellosidades coriales –BVC- si las condiciones de la edad gestacional y técnicas lo permiten). En el mismo momento solicitaremos ecocardiografía precoz (12-14 semanas). Si el análisis de la biopsia resulta patológico (cromosomas 13, 18, 21 y sexuales) se dará asesoramiento a los padres. Si el cariotipo y la ecocardiografía precoz resultan negativas, se enviará de nuevo a la paciente a la Unidad de Diagnóstico Prenatal para su seguimiento. Si el resultado del cariotipo resulta negativo se llevará el control prenatal con una frecuencia mensual (visita obstétrica + ecografía). - A las 16-17 semanas, si el pliegue nucal (PN) está persistentemente aumentado > p99, se solicitarán serologías de citomegalovirus y parvovirus B19. Si resultan positivas se actuará según protocolo específico. - A las 20-22 semanas se realizará una ecografía morfológica y una nueva ecocardiografía. En la ecografía morfológica se realizará una exploración anatómica exhaustiva del feto, descartando anomalías especificas (anencefalia, agenesia renal, hernia diafragmática, onfalocele, gastrosquisis, displasia esquelética letal, espina bífida abierta, fisura labial y cardiopatías) y se medirá sistemáticamente el pliegue nucal en un corte axial de la cabeza visualizando cerebelo, cisterna magna, tálamos y cavum del septum pellucidum, con magnificación de la imagen de manera que la cabeza fetal ocupe la totalidad de la pantalla, y medición de la distancia desde borde externo del hueso occipital hasta borde externo de la piel expresándolo en mm (ver siguiente imagen).

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- Si el PN < p99 (clásicamente 6 mm) y no se evidencian anomalías asociadas, se informará de que el riesgo de resultados perinatales adversos es equiparable a la población general (2%) y el embarazo podrá controlarse en un centro secundario. Se realizará una ecografía complementaria a las 28 semanas. - Si el PN > P99 ( >6mm. ) se informará de: o Riesgo de evolución a hidrops y muerte fetal intraútero ó asociación a síndrome genético (10%); Riesgo de defectos congénitos (10-15%) fundamentalmente cardiopatía, hernia diafragmática, onfalocele, fisuras palatinas, displasia esquelética, Sd. Smith-Lemli-Opitz, atrofia espinal y Sd. Noonan. El síndrome de Noonan se presenta en el 5% de los PN persistentes > p99. Si aparece algún signo ecográfico sugestivo, valorar la solicitud de estudio específico de Noonan (cardiopatía: estenosis pulmonar, cardiomiopatía hipertrófica, fémur corto, anomalías faciales, pectum excavatum, derrame pleural, hidrops, polihidramnios) o Riesgo de retraso del neurodesarrollo de un 3-5%. o En general los riesgos son exponenciales y proporcionales al grosor de la TN. Bilardo (Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:11-18) - Los controles en Consulta se realizarán cada 4 semanas y las pruebas de laboratorio serán las mismas que en el embarazo normal en II y III trimestre, salvo que aparezcan hallazgos patológicos en la ecografía, lo que podrá determinar la solicitud de distintas pruebas de laboratorio y/o genéticas. - No existe indicación de finalización de la gestación por motivo del pliegue nucal aumentado y la vía del parto será vaginal si las condiciones obstétricas lo permiten. Otros marcadores - Se han descrito varios marcadores que complementan o potencian la tasa de detección de cromosomopatías. Hueso nasal, ducto venoso, ángulo facial, regurgitación tricuspídea, etc. Describiremos particularmente los 2 más usados frecuentemente. - Hueso nasal . Requisitos: o Mismo corte que para translucencia nucal. o Deben observarse 3 líneas: o Piel. o Hueso nasal. o Punta de la nariz. o Se considera presente si es más ecogénico que la piel que lo recubre. - Distribución de hueso nasal ausente en distintas poblaciones de fetos: o Fetos euploides 1-3% o Fetos con trisomía 21 60% o Fetos con trisomía 18 50% o Fetos con trisomía 13 40% - Ducto venoso . Vaso que conecta vena umbilical con vena cava inferior. Asegura que la sangre oxigenada de la vena umbilical llegue al cerebro fetal. Requisitos: o Feto sin movimiento. o En pantalla tórax y abdomen. o Corte sagital con columna posterior. o Doppler color. - Evaluación cualitativa: o Normal: onda positiva o ausente.

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o Anormal: reversa. - Distribución del ducto venoso anormal en distintas poblaciones de fetos:

o Fetos euploides 1-3% o Fetos con trisomía 21 60% o Fetos con trisomía 18 50% o Fetos con trisomía 13 40%

Tasa de detección de cromosomopatías con tamizaje en 1er trimestre.

Método de tamizaje

Tasa de detección (%)

Tasa de falsos positivos (%)

Edad materna

30

5

PRIMER TRIMESTRE EM + TN

75-80 60-70 85-95 93-96

5 5 5

EM + Duo test (PAPP-A y hCG) EM + TN + Duo Test (combinado) Combinado + HN ó RT ó DV

2.5

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Tamizaje de preeclampsia en primer trimestre

Generalidades - La preeclampsia no es una enfermedad. Es un síndrome con una expresión clínica muy variable. 2 factores se combinan para su génesis: la hipoperfusión placentaria y la predisposición materna. - Es en la preeclampsia de origen temprano (32 sdg) predomina la predisposición materna. Profilaxis - Calcio : en las poblaciones de baja ingesta de calcio, la suplementación con 1 gramo diario reduce hasta en un 50% la probabilidad de desarrollar sobre todo preeclampsia de inicio tardío. En las poblaciones con ingesta adecuada de calcio la suplementación no ha demostrado ser útil. - Antioxidantes : la vitamina C y la vitamina E no sólo no han mostrado resultados útiles, sino que se ha notado un aumento en la incidencia de hipertensión gestacional y de bajo peso al nacer. - Aspirina . Es el fármaco con el que se tiene mayor experiencia. La disminución global del riesgo es del 10%. Si se inicia antes de la semana 16 la reducción aumenta al 47% y en poblaciones de alto riesgo se incrementa hasta un 60%. - Por tanto “ El reto en la prevención de la preeclampsia será identificar de manera oportuna (antes de la semana 16) aquellas pacientes que van a tener un riesgo más alto. ”

Identificando el riesgo… - El primer paso es revisar la epidemiología. Los siguientes factores incrementan el riesgo de preeclampsia por…

Síndrome antifosfolípido o preeclampsia previa

X 8 X 4 X 3 X 2

IMC ≥ 35 o diabetes prestacional

Nuliparidad, embarazo múltiple o historia familiar

Edad >40 a, HTA, enf. renal o autoinmune, intervalo intergenésico >10a

- Considerando el antecedente de preeclampsia previa, es importante identificar el momento en el que debutó la preeclampsia, aumentando el riesgo hasta en un 50% cuando la preeclampsia se presente antes de las 28 semanas y reduciendo hasta un 20% cuando lo hizo después de la semana 37. - Es por tanto la edad gestacional en la que debutó la preeclampsia previa que la severidad del cuadro, considerando que el antecedente de síndrome de HELLP o eclampsia sólo aumenta en un 20% el riesgo.

Prevención (según el NICE, Inglaterra 2010) - Dar aspirina desde el inicio hasta el final a las pacientes que reúnan 1 criterio (mayor) de los siguientes:

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o Nefropatía crónica o Enfermedad autoinmune o Diabetes mellitus o Hipertensión - ó 2 criterios (menores) de los siguientes: o Primigravidez o Embarazo múltiple o Período intergenésico >10 a o Edad materna >40 a o Historia familiar de preeclampsia o Obesidad (IMC >35)

- Sin embargo, la tasa de detección y por tanto la población beneficiada será limitada, con sólo un 40% de la preeclampsia de inicio temprano y 30% de la preeclampsia de inicio tardío.

Doppler de arterias uterinas - Existe una mejor manera de identificar a las pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia. Esto es utilizando la evaluación Doppler de las arterias uterinas. - Durante el primer y segundo trimestre las arterias espirales son remodeladas por el trofoblasto convirtiéndolas de vasos estrechos de poco flujo y alta resistencia a vasos más dilatados de mayor flujo y menor resistencia. La remodelación de las arterias inicia entre la 6ª y 12ª semana y termina en más del 90% alrededor de la semana 24. - Lo anterior coincide con lo observado en los factores implicados en la génesis de la preeclampsia. En aquellas pacientes que debutan con preeclampsia antes de la semana 32 (así como la RCIU temprana) se ve implicada la hipoperfusión placentaria y cerca del 90% tienen alteraciones Doppler en arterias uterinas mientras que en las preeclampsia tardía (y RCIU tardía) en donde se ven involucrados otros factores, las alteraciones Doppler sólo se encuentran en un 30%.

Doppler de arterias uterinas. En la figura de la izquierda se identifica un IP más elevado que en la figura de la derecha, además de la muesca protodiástolica (notch). En los modelos actuales de tamizaje, el notch ha perdido utilidad debido a la inconsistencia de su hallazgo, siendo el Índice de Pulsatilidad el parámetro Doppler útil.

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- Una primera estrategia para evaluar las arterias uterinas es hacerlo durante la revisión morfológica entre las 20 y 24 semanas, donde la tasa de detección global de la preeclampsia es alrededor de un 50%; sin embargo para la detección de las preeclampsias de inicio temprano (

Porcentaje de detección con varios marcadores… (con 5% TFP)

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Conclusiones - La preeclampsia tiene una etapa latente reconocible. - Ninguna prueba predice esta condición con suficiente precisión. - Los modelos multiparamétricos identifican de manera temprana una gran mayoría de las preeclampsias precoces. - Esto puede permitir una asignación de los recursos acorde al riesgo individual y una optimización de las estrategias profilácticas. Técnica de evaluación de la arteria uterina en 1er trimestre. 1. Edad gestacional entre la semana 11 y 13+6 días. 2. Corte sagital del útero identificando el cérvix y el orificio cervical interno. 3. Giro lento y continuo de lado a lado del orificio cervical interno para identificar las arterias uterinas. 4. Ajustar la escala (o PRF –frecuencia de repetición de pulsos-) hasta desaparecer el aliasing y colocar el volumen muestra (2 mm) justo en el vaso, tratando de no realizar una corrección del ángulo mayor a 30 grados. 5. Obtener entre 3 y 5 ondas y entonces analizarlas para obtener el IP de ambas arterias.

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Ecografía del segundo trimestre Evaluación estructural (morfológica)

¿Sistemática ecográfica? - La búsqueda de anomalías fetales es una tarea obligada durante la vigilancia prenatal. - Cerca de un 10% de todos los fetos tendrán alguna anomalía al nacer. Muchas de ellas serán poco significativas, pero habrá algunas cuya necesidad de detección prenatal sea la clave para mejorar el pronóstico al nacer. - Es sorprendente que la tasa de detección en centros no especializados, es decir durante la vigilancia obstétrica rutinaria oscila entre el 2 y 4%! - Cuando la búsqueda se realiza por profesionales encargados del diagnóstico prenatal la tasa de detección puede aumentar a un 80% en promedio. - La clave se encuentra en realizar una búsqueda intencionada de preferencia entre las semanas 20 y 24, de manera sistemática, es decir con orden. El secreto es la sistematización . - Cálculo de la edad gestacional . No es correcto sólo considerar una medida para evaluar la edad gestacional. Se ha sostenido de manera equivocada que la circunferencia abdominal o la longitud femoral calculan adecuadamente la edad del feto. Se debe medir obligatoriamente el DBP, CC, CA y LF. - Cálculo del peso fetal . Se obtiene automáticamente al completar las 4 medidas antes descritas. - Anatomía . Lo ideal es lograr realizar los cortes básicos para la evaluación de la anatomía fetal en segundo trimestre, entendiendo que lo que debemos identificar son los patrones de normalidad, para así poder sospechar e identificar las anomalías estructrurales. Recomendamos la revisión de la guía práctica para la realización de la exploración ecográfica fetal de rutina en el segundo trimestre que ha elaborado la ISUOG. o Evaluación de Marcadores para cromosomopatía del 2º trimestre. Es posible realizar un cálculo de riesgo para cromosomopatías, principalmente trisomía 21, evaluando la presencia o ausencia de signos ecográficos en 2º trimestre. El sitio www.fetaltest.com ofrece 1 o 2 ocasiones al año cursos de entrenamiento y certificación para poder acceder a las calculadoras de riesgos. - Es importante recalcar que, si un feto ha sido tamizado en 1er trimestre, no es recomendable volver a tamizarlo en 2º trimestre, ya que la tasa de detección en 2º trimestre es mucho menor, oscilando entre un 50 y 70%. - Placenta . Sólo interesa su localización y posibles anomalías en su inserción (acretismo). La madurez placentaria descrita y publicada por Grannum en 1979 en el AJOG no forma parte de la evaluación ecográfica ya que nunca se demostró su relación con el bienestar fetal, habiendo sido propuesta como una prueba de madurez pulmonar y no como una prueba de bienestar fetal. Contenido de una ecografía fetal - Actividad cardiaca . Paso inicial al realizar cualquier ecografía.

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- Líquido amniótico . El método de elección para la evaluación del LA es el pool máximo (bolsillo vertical mayor) ya que el ILA (técnica de Phelan) conduce a un mayor número de falsos positivos de trastornos de líquido amniótico.

Características y condiciones para elevar la calidad diagnóstica. - Detalle claro - Diferenciación estructura interna - Visualización del detalle en planos profundos - Ausencia de ruido en las áreas anecoicas - Homogénea

Principios básicos para la realización de ecografías morfológicas

- Seleccionar la aplicación adecuada al órgano diana - Ampliación máxima, ángulo del haz de ecos adecuado - Ajuste de ganancia, compensación temporal ganancia, foco/s - Desplazamientos lentos del transductor - Tiempo promedio para efectuarla : 25-30 minutos. Secuencia de realización. - El objetivo de una revisión morfológica de consultorio es descartar la presencia de patrones ecográficos que sugieran una anomalía malformativa. Exploración de inicio - barrido general - Características individuales - FCF. - Estática fetal. - Situs visceral - Estimación líquido amniótico (subjetiva) o mediante pool máximo (objetiva). - Corte longitudinal sagital anterior o Cuello

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o Tórax o Diafragma o Estómago o Inserción cordón umbilical, vena umbilical - Corte longitudinal sagital posterior o Columna vertebral o Sacro o Diafragma o Vena umbilical o Riñones - Corte longitudinal sagital coronal o Columna vertebral o Diafragma o Riñones Planos axiales del cráneo. - Se recomienda la revisión axial de 3 cortes craneales:

o Corte transventricular. Estructuras visibles: línea media interhemisférica, equidistancia de la línea media hacia ambos parietales, astas anteriores de los ventrículos, atrio ventricular, plexos coroideos. Su objetivo principal es la revisión del ventrículo lateral. La medición del mismo se realiza a nivel de la cisura parietocalcarina (pequeña escotadura frecuentemente visible hacia el interior del ventrículo, en sentido paralelo al eje que sigue el ventrículo, observando algunos otros puntos como la V de la cisterna ambiens y el cavum del septum pellucidum). o Corte transtalámico. Estructuras principales: línea media interhemisférica, equidistancia de la línea media hacia ambos parietales, cavum del septum pellucidum, tálamos. Su objetivo principal es la medición del diámetro biparietal. o Corte transcerebelar. Estructuras principales: cavum del septum pellucidum, tálamos, pedúnculos cerebrales, cerebelo, cisterna magna y pliegue nucal. Su objetivo principal es la medición del pliegue nucal , como marcador principal para cromosomopatías en 2º trimestre (screnning genético).

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Planos de cara. - Se recomiendan 2 cortes básicos: 1. Sagital anterior: frente, hueso nasal, longitud prenasal, labios, mentón. Ángulos facial superior e inferior. 2. Naso mentoniano. Identifica principalmente fisuras de labio superior.

Planos de columna. o Plano sagital posterior. Identifica ordenamiento de cuerpos vertebrales, canal medular, integridad de la piel. o Plano coronal a nivel lumbar. Identifica región lumbar para confirmar la normalidad de la porción terminal de la columna y descartar DTN ocultos.

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Tórax. - 1 plano axial donde observamos: Pulmones, costillas, situs, corazón, grandes vasos, aorta, pulmonar y tráquea.. Planos cardíacos. - Es recomendable la realización de los planos de Yagel: 1. Situs visceral 2. 4 Cámaras 3. Tracto de salida de ventrículo izquierdo (aorta) 4. Tracto de salida de ventrículo derecho (pulmonar) 5. 3 vasos tráquea (arteria pulmonar-ducto arterioso, arteria aorta-istmo aórtico, vena cava superior)

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Abdomen, pelvis y genitales. - Corte transversal de abdomen alto: Se adquiere para la medición de la circunferencia abdominal, la visualización del estómago, la vena umbilical intrahepática y el hígado. - Cortes transversales de abdomen medio: Identifican vesícula biliar, inserción anterior y central del cordón umbilical, y siluetas renales con medición de la pelvis renal anteroposterior. - Corte transversal de pelvis: Vejiga y arterias umbilicales. Distal a este corte se revisan genitales.

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Extremidades. - Se deben evaluar:

o Huesos largos o Orientación o Manos y pies o Movilidad o Dedos de pies y manos

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Screening genético

Desde las 18 hasta las 24 semanas es posible realizar un tamizaje para cromosomopatías en el 2º trimestre si la paciente no fue tamizada en 1er trimestre. Hay que reconocer que la tasa de detección es menor (cercana al 60%), sin embargo la presencia de más de 2 marcadores ecográficos elevan la sospecha de cromosomopatía, siendo posible una consejería adecuada y la realización de una amniocentesis citogenética. La definición y características de un marcador ecográfico son:

- Es un signo ecográfico. - No es una malformación. - Señal de alarma de aneuploidía fetal. - Más frecuente en fetos aneuploides que en fetos euploides.

Se han descrito una gran cantidad de marcadores para cromosomopatía. La mayoría de los consensos e investigaciones coincide en que el único marcador que provee un riesgo incrementado y significativo para cromosomopatía (principalmente trisomía 21) es el pliegue nucal . La presencia de 2 o más marcadores (con o sin incluir el pliegue nucal) requiere una evaluación ecográfica especializada para determinar adecuadamente los riesgos. El sitio www.fetaltest.com ofrece periódicamente cursos online para el entrenamiento y uso de las calculadoras de riesgo para cribaje en 2º trimestre. A continuación se resumen algunos de los principales marcadores descritos.

Marcador

Medición/definición Positivo: más de 6 mm

Observación

Pliegue nucal

Presente en 34% T21 Presente en 0.6% euploides Presente en 62% de T21 Presente en 1.2% de euploides

Hueso nasal hipoplásico

Positivo: 30 s) Longitudes percentil 95 para EG. b. Flujo diastólico ausente: en algún momento de la diástole, en > 50% de los ciclos, en ambas arterias, en por lo menos 2 ocasiones separadas por 12 horas. c. Flujo diastólico reverso: en algún momento de la diástole, en > 50% de los ciclos, en ambas arterias, en por lo menos 2 ocasiones separadas por 12 horas. 6. Cambios durante el embarazo a. Fisiológicos: a partir de las 12 semanas, aparece la diástole en las arterias umbilicales. b. Patológicos: IP aumentado traduce desde insuficiencia placentaria hasta fallo cardíaco fetal.

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Arteria cerebral media 1. Fisiología .

a. La arteria cerebral media (ACM) es un marcador de hipoxia (redistribución hemodinámica). Cuando el feto se encuentra en hipoxemia, inicia con vasodilatación central, disminución de la resistencia, aumento de las velocidades sistólicas o reducción de los IP de las arterias cerebrales. 2. ¿Cuándo está indicada su exploración? La ACM es el vaso cerebral más estudiado y mejor reproducible: a. Identifica fetos con RCIU (junto con la arteria umbilical genera el ICP). b. Predice resultados adversos durante la vigilancia de la RCIU. c. Marcador de anemia fetal. 3. Consideraciones técnicas . a. Escala de velocidad: 20-40 cm/s. b. Ángulo: de 0 a 15°. c. Tamaño del volumen muestra: igual al calibre de la arteria. d. Por lo menos 3 o más ondas consecutivas y similares que ocupen ¾ partes de la pantalla. e. Exploración en ausencia de respiración materna. f. No ejercer presión sobre la calota. 5. Interpretación a. Vasodilatación cerebral: si IP < percentil 5 para EG, en 2 tomas separadas por > 12 horas. Redistribución: ICP (índice cerebro placentario) = IP ACM/IP AU, si 2 tomas separadas por > 12 horas. b. Velocidad sistólica aumentada: velocidad máxima > 1.5 MoM, de manera constante. a. Se requiere un corte axial de cráneo. b. Observación del polígono de Willis. c. Exploración Doppler en la mitad proximal de su trayecto. 4. Settings .

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Ducto venoso

1. Fisiología .

a. Primer corto circuito de la circulación fetal. b. Vaso cónico, que comunica con la aurícula derecha. c. 4-5 veces más rápido el flujo debido a su diámetro.

2. ¿Cuándo está indicada su exploración? a. Monitoreo de la hipoxia fetal. b. Evaluación del fallo cardíaco. 3. Settings a. Escala de velocidad: >80 cm/s. b. Ángulo: percentil 95 para EG. b. Onda atrial ausente o reversa: debe ser constante y ser medida en ausencia de movimientos respiratorios.

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Crecimiento y desarrollo fetal

Generalidades Aspectos fisiológicos Cada feto tiene un potencial de crecimiento predeterminado genéticamente, el cual depende de: - Características de los padres - Salud materna - Salud fetal - Función placentaria Definiciones - Crecimiento fetal: incremento de la masa secundaria a fenómenos de hipertrofia e hiperplasia celular propios del feto y de la matriz extracelular. - Desarrollo: capacidad de adquirir habilidades, integración y funcionalidad de los sistemas. Etapas del desarrollo fetal …para que un cigoto de aproximadamente 130 μm y un peso de 10 μg alcance una talla entre 3800 y 4000 veces su longitud inicial y multiplicar su peso entre 250 y 350 millones de veces se requiere… - Primera fase (hiperplasia celular), primeras 16 semanas, alcanzando a la semana 15, 5 g/día. - Segunda fase (hiperplasia concomitante con hipertrofia), a mediados de la gestación, logrando a la semana 24, 15-20 g/día. - Tercera fase (hipertrofia celular) a partir de la semana 32, alcanzando a la semana 34 entre 30 y 35 g/día. Definición - Se considera un feto pequeño para edad gestacional ( feto PEG ) aquel cuyo peso fetal estimado (PFE) es inferior al percentil 10 y mayor al percentil 3 para la edad gestacional (EG) con estudio Doppler dentro de la normalidad. - El RCIU es definido como: o la presencia de un PFE < percentil 3. o la presencia de un PFE < percentil 10 con alteración del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas. Etiología Las causas del RCIU obedecen a diversos factores de riesgo maternos, fetales y placentarios. - Maternos: estados hipertensivos, trastornos autoinmunes (p. ej. SAF), trombofilias, estilo de vida (p. ej. tabaquismo y alcoholismo), trastornos depresivos, fármacos y desnutrición principalmente. - Fetales: aneuploidías (p. ej. Trisomía 18), malformaciones (principalmente cardiopatías y defectos de pared anterior), infección perinatal, prematurez, embarazos múltiples, etc. - Placentarios: placenta previa, arteria umbilical única, infartos placentarios, etc. Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

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Riesgos fetales - Óbito (existen series donde >60% de óbitos de causa inexplicable fueron precedidos por una RCIU). - Muerte neonatal - Morbilidad perinatal - Parálisis cerebral - Enfermedades del adulto (programación fetal, teoría de Barker ) Fisiopatología El mecanismo más aceptado es (principalmente) la transformación deficiente de las arterias espirales, sin lograr sustituirse adecuadamente el endotelio vascular, lo que genera un sistema de alta resistencia y bajo flujo.

Clasificación por momeno de presentación Exuste una clasificación muy conocida pero que poco aporta en la vigilancia. Es aquella donde el RCIU es simétrico o asimétrico. En los últimos años ha resultado mucho mejor entender el RCIU en función del momento de presentación.

RCIU de inicio temprano

RCIU de inicio tardío (>32 semanas)

Prevalencia

0.5 – 1 %

5 – 10%

Manejo (edad gestacional al momento del nacimiento) Elevada 70% con Doppler de umbilical anormal 60% de asociación a preeclampsia Desbalance angiogénico severo Hipoxia +/+ Adaptación cardiovascular sistémica Feto inmaduro = Tolerancia elevada a la hipoxia = historia natural

Reto

Detección y diagnóstico

Elevada